Recidiva del hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica en diálisis luego de la paratiroidectomía / Recurrence of secondary hyper¬parathyroidism in dialysis patients after parathyroidectomy

La paratiroidectomía (PTX) es la terapia de elección en el hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica (HPT-ERC) resistente al tratamiento médico. El objetivo del presente estudio fue evaluar el resultado de la PTX a largo plazo y sus factores predictores. Métodos: estudio unicéntrico retrospectivo observacional. Se incluyeron 92 pacientes con HPT-ERC en diálisis, en quienes se realizó la primera PTX en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre 2006 y 2015 con seguimiento ≥ 6 meses. Se consideró persistencia del HPTERC con PTH > 300 pg/ml en el semestre posoperatorio, y recidiva con PTH > 500 pg/ml luego. Resultados: edad: 43,6±12,8 años, 50% mujeres, mediana 4,6 años de diálisis, PTH preoperatoria mediana 1639 pg/ml. A 39 se les realizó PTX subtotal (PTXS) y a 53 total con autoimplante (PTXT+AI). Se observó persistencia en 16 pacientes (17,4%). Presentaron recidiva 30 de 76 pacientes con adecuada respuesta inicial (39,5%; IC 95 28,5-50,5). La mediana de tiempo hasta la recidiva fue de 4,7 años (RIC 2,3-7,5). Los pacientes con recidiva presentaron mayor calcemia preoperatoria (mediana 9,9 vs. 9,3 mg/dl, p=0,035; OR ajustado 2,79) y menor elevación de fosfatasa alcalina en el posoperatorio (333 vs. 436 UI/l, p=0,031; OR ajustado 0,99). La recidiva se presentó más frecuentemente luego de la PTXT+AI (48,9%; OR ajustado 4,66), que en la PTXS (25,8%). Conclusiones: el tiempo en diálisis con inadecuado control metabólico constituye el principal factor para la recurrencia del HPT. Se postula que la mayor calcemia preoperatoria está relacionada con un HPT más severo y se asocia a recurrencia. Llamativamente, hallamos menores elevaciones de la fosfatasa alcalina durante el posoperatorio en pacientes con recurrencia. Hipotetizamos que esto pueda asociarse con menor mineralización en el posoperatorio e hiperfosfatemia sostenida, con consecuente estímulo paratiroideo. La menor recurrencia del HPT luego de la PTXS se vincula al sesgo generado en la selección del tipo de cirugía. (AU)

Parathyroidectomy is an effective therapy for refractory secondary hyperparathyroidism (sHPT). Continued dialysis represents risk for recurrent sHPT. The aim of this study was to estimate the proportion of recurrence and determine its predictors. Methods: We conducted a retrospective observational study of 92 adults in chronic dialysis, who underwent their first parathyroidectomy in this center between 2006 and 2015. We considered persistence of sHPT if PTH was > 300 pg/ml during the first postoperative semester, and recurrence if it was > 500 pg/ml afterwards. Results: Age 43.6+-12 y/o, 50% female, 4.6 years on dialysis, median preoperative PTH 1636 pg/ml (IQR 1226-2098). Subtotal parathyroidectomy (sPTX) was performed in 39, Total with autotransplantation (TA-PTX) in 53 patients. Persistence of sHPT occurred in 16 patients; relapse in 30 out of 76 with adequate initially response (39.5%; 95CI 28,5-50,5). Median time to recurrence: 4.7 y. Recurring patients had higher preoperative calcemia (9.9 vs 9.3 mg/dl; adj OR 2.79) and lower postoperative elevation of ALP (333 vs 436 UI/ml; adj OR 0.99). Recurrence presented more frequently in TA-PTX (48.9%; adj OR 4.66) than sPTX (25.8%). Conclusions: Time on dialysis with inadequate metabolic control remains the most important risk factor for sHPT recurrence. Higher preoperative levels of calcemia, related to sHPT severity, are associated with recurrence. Lower elevations of ALP during postoperative period in recurring patients are an interesting finding. We hypothesize that patients with less significant postoperative mineralization may have chronically higher levels of phosphatemia, stimulating parathyroid glands. Fewer recurrence in sPTX is associated to a bias in the procedure selection. (AU)

Initial surgical results of 500 Parathyroidectomies for Hyperparathyroidism related to chronic kidney disease - mineral and bone disorder / Resultados cirúrgicos iniciais de 500 Paratireoidectomias por Hiperparatireoidismo relacionado a distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica

ABSTRACT Introduction: Surgical treatment of hyperparathyroidism related to chronic kidney disease is a challenging procedure even for experienced parathyroid surgeons. Over the years, adjuvant techniques have been developed to assist the medical team to improve surgical outcomes. However, medical staff in poor countries have less access to these techniques and the effectiveness of surgery in this context is unclear. Objective: verify the effectiveness of surgery for treatment of hyperparathyroidism related to chronic kidney disease without adjuvant techniques. Methods: Over a 5-years period, patients with hyperparathyroidism that had clinical therapeutic failure were evaluated for surgical treatment. Total parathyroidectomy with autograft or subtotal resection were the selected procedures. Surgeries were performed in a tertiary hospital in Brazil without the assistance of some of the adjuvant techniques that are usually applied, such as frozen section, nerve monitoring, and gamma probe. Intraoperative PTH and localization pre-operative exams were applied, but with huge restrictions. Results: A total of 518 patients with hyperparathyroidism (128 secondary and 390 tertiary) were surgically treated. Total parathyroidectomy were performed in 81.5%, subtotal in 12.4%, and 61% of patients had a surgical failure. Of all failures, only 1.4% needed a second surgery totaling 98.6% of successful initial surgical treatment. Neck hematoma and unilateral focal fold paralysis occurred in 1.9% and 1.5%, respectively. Conclusion: parathyroidectomy is a safe and reproducible surgical procedure even in the absence of adjuvant techniques.

RESUMO Introdução: O tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica é um procedimento desafiador mesmo para cirurgiões de paratireoide experientes. Ao longo dos anos, técnicas adjuvantes foram desenvolvidas para ajudar a equipe clínica a aprimorar os desfechos cirúrgicos. Contudo, as equipes clínicas de países mais pobres têm menor acesso a tais técnicas, o que faz com que a eficácia da cirurgia nesses contextos não seja tão evidente. Objetivo: Verificar a eficácia da cirurgia para tratamento do hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica, sem técnicas adjuvantes. Métodos: Ao longo de período de cinco anos, pacientes com hiperparatireoidismo cujo tratamento clínico não resultou em melhora foram avaliados para resolução cirúrgica. Os procedimentos selecionados foram paratireoidectomia total com enxerto autólogo ou ressecção subtotal. As cirurgias foram realizadas em um hospital terciário no Brasil sem o auxílio de algumas das técnicas adjuvantes geralmente aplicadas, como exame de congelação, monitorização neurofisiológica e sonda gama. Exames intraoperatórios de PTH e pré-operatório de localização foram realizados, mas com grandes restrições. Resultados: Um total de 518 pacientes com hiperparatireoidismo (128 secundários e 390 terciários) foram tratados cirurgicamente. Paratireoidectomia total foi realizada em 81,5% e subtotal em 12,4% dos casos; 61% dos pacientes apresentaram falha cirúrgica. De todas as falhas, apenas 1,4% necessitaram de uma segunda cirurgia, totalizando 98,6% de sucesso no tratamento cirúrgico inicial. Hematoma cervical e paralisia unilateral de prega vocal ocorreram em 1,9% e 1,5% dos pacientes, respectivamente. Conclusão: A paratireoidectomia é um procedimento cirúrgico seguro e reprodutível, mesmo na ausência de técnicas adjuvantes.

Situação do hiperparatireoidismo secundário autônomo no Brasil: dados do censo brasileiro de paratireoidectomia / Secondary hyperparathyroidism status in Brazil: Brazilian census of parathyroidectomy

INTRODUÇÃO: O hiperparatireoidismo secundário (HPS) é uma complicação comum e grave no curso da doença renal crônica (DRC), com impacto direto sobre a morbidade e mortalidade desses pacientes. Apesar dos avanços no tratamento clínico do HPS a falência terapêutica ocorre em parcela significativa dos pacientes. Nesses casos, a paratireoidectomia (PTx) é indicada. OBJETIVO: Este trabalho visa abordar a situação atual no Brasil de pacientes com HPS em hemodiálise com indicação de PTx. MÉTODOS: Estudo observacional, descritivo, com dados obtidos de questionário enviado a 660 centros de diálise (CD). RESULTADOS: Os resultados estão expressos em valores absolutos, médias e desvio padrão; 226 (34 por cento) CD responderam ao questionário, representando 32.264 pacientes em hemodiálise (HD). A prevalência de pacientes com paratormônio (PTH) > 1.000pg/mL foi de 3.463 (10,7 por cento). Em 49 (21,7 por cento) CD não é possível encaminhar os pacientes para PTx. Cerca de 40 por cento dos serviços que realizam PTx são ligados a centros universitários. Em 74 (33 por cento) CD o tempo de espera para que um paciente seja operado é superior a 6 meses. Foram contabilizados 68 serviços que realizam PTx. Os principais problemas relacionados para a realização de PTx foram: dificuldades com a realização dos exames pré-operatórios, escassez de cirurgiões de cabeça e pescoço, e longa fila de espera. CONCLUSÕES: a prevalência de HPS grave é elevada em nosso meio. Uma parcela significativa de pacientes não tem acesso ao tratamento cirúrgico. Uma melhor organização das políticas de saúde pública, além de um maior entrosamento entre nefrologistas e cirurgiões de cabeça e pescoço, em torno dessa questão, são necessários para a mudança dessa realidade.

INTRODUCTION: Secondary hyperparathyroidism (SHP) is a common and serious complication of chronic kidney disease (CKD), with a negative impact on morbidity and mortality. Despite advances in the clinical management of SHP, treatment failure still occurs in a significant number of patients. In such cases, parathyroidectomy (PTx) is indicated. OBJECTIVE: To have an overview of the prevalence of severe SHP and of its surgical treatment in hemodialysis (HD) patients in Brazil. METHODS: This was an observational and descriptive study. Data were obtained from questionnaires posted to 660 dialysis units (DU). RESULTS: Results are expressed in absolute values and percentages, or means and standard deviation, as appropriate. 226 (34 percent) DU answered the questionnaire, providing data about 32,264 HD patients. The prevalence rate of severe SHP (PTH > 1,000 pg/mL) was 10.7 percent (n = 3,463). 68 hospitals countrywide perform PTX. Around 40 percent of them are university centers. 49 (21.7 percent) DU reported not to have a specialized medical center to refer their patients with severe SHP. 74 (33 percent) DU reported that the time interval between surgery indication and its performance was over 6 months. The main recognized obstacles to surgery performance were: difficulty to perform the preoperative exams, lack of head and neck surgeons and the long waiting time. CONCLUSIONS: Although severe SHP is highly prevalent in Brazil, a significant number of patients do not have access to PTx. Better public health policies and liaison between nephrologists and head and neck surgeons are urgently required to change this reality.